Ace scumpe din Canada

Înainte de a trece la subiectul propriu-zis, cred că ar fi bine să explic în câteva cuvinte modul în care se testează ipotezele medicale în ziua de astăzi, și cauzele pentru care se procedează așa și nu altfel. O mare parte din interpretările greșite la nivelul nespecialistului rezultă din lipsa de cunoaștere sau înțelegere a acestor noțiuni de bază.

Să presupunem că vin cu o teorie oarecare de natură medicală. Voi alege intenționat una aiuristică, pentru a nu se face vreo legătură cu tratamente concrete. Să presupunem că teoria mea este următoarea: folosirea unei tablete preparate după o rețetă specială, dintr-o anumită combinație de plante plus adjuvanți, tratează cu succes cefaleea (durerile de cap). Cum pot demonstra eu (sau alții) că teoria este corectă? Evident, este nevoie de anumite teste.

1. Prima idee ar fi să administrez pur și simplu tableta unor indivizi care se plâng de cefalee și, în cazul în care unii spun că se simt mult mai bine, să declar că noul medicament funcționează. Acest tip de test însă este irelevant, deoarece nu pot fi sigur că respectivii se simt mai bine ca urmare a tratamentului meu, sau a altora, sau a fost o ameliorare spontană. La urma urmei, cefaleea trece și de la sine de cele mai multe ori. Așadar, aceasta este simpla relatare anecdotică, cea mai lipsită de încredere dintre toate.

2. Ca urmare, pasul următor ar fi să împart pacienții în două categorii. Un lot care primește tableta, și un lot de control care nu primește nimic. Ulterior se poate constata dacă între cele două grupuri există sau nu diferențe semnificative statistic. E un test față de un grup de control simplu.

3. Însă nici acest tip de test nu este suficient, deoarece există și celebrul efect placebo. O persoană care este conștientă de faptul că primește un tratament evoluează mai bine decât o persoană care nu primește nimic. Mecanismul intim al efectului placebo este puțin cunoscut, se pare că include eliberarea unor opioide endogene la nivelul sistemului nervos central. În orice caz, efectul placebo este superior pentru condiții de natură mai mult subiectivă, precum durerea, sau depresia, și se apropie de zero atunci când se urmăresc parametri obiectivi (de exemplu tensiunea arterială sau glicemia). Studiile arată că, de exemplu, efectul este mai intens pentru pilule decât pentru tablete, mai ales dacă sunt intens colorate și mari. 🙂 Un efect placebo și mai puternic îl au injecțiile. Îmi aduc aminte și acum de prima gardă ca medic rezident, când o doamnă urla de durere și orice îi dădeau asistentele nu ajuta. Medicul „bătrân” cu care eram de gardă s-a dus frumos în salon și i-a spus că are niște fiole speciale pentru cazuri disperate ca al ei, fiole de care a făcut rost cu greu, aduse din Canada, foarte scumpe. A revenit cu injecția pregătită, i-a făcut-o în abdomen și în mai puțin de 5 minute femeia era liniștită, durerile trecuseră și nu mai contenea cu mulțumirile pentru medicamentul canadian. Cred că dacă-i ceream 100 de euro pe fiolă, ar fi dat instantaneu. Dar, … „medicamentul” era doar ser fiziologic. Vorba aia, apă de ploaie. Scene similare am văzut de zeci de ori de atunci. De aceea, pentru a testa în mod serios un tratament, nu este suficient să compari cu un lot care nu ia nimic, ci trebuie făcută comparația cu un lot care ia o pilulă/tabletă/injecție care arată exact la fel, dar nu conține substanță activă. Aceste studii se numesc placebo-controlled. Dacă nu există diferențe între cele două loturi, e clar că nu medicamentul în sine este eficient, ci impresia pe care o lasă asupra bolnavului (de ex. injecția foarte scumpă din Canada).

4. În mod evident, dacă pacientul este conștient de faptul că ceea ce ia este doar un simplu placebo, efectul nu va fi cel scontat. Valoarea acelui placebo constă tocmai în faptul că individul își închipuie că ia ceva eficient. Persoanele care nu au încredere în tratament nu prezintă îmbunătățiri de tip placebo. Așadar, trebuie ca pacientul să fie „orb” față de natura curei sale. Însă nu este suficient. Cei care recurg la administrarea propriu-zisă a tratamentului, precum și cei care urmăresc rezultatele, cei care completează chestionarele, cei care decid ce pacienți trebuie eliminați din studiu din terțe motive – toți aceștia pot fi influențați involuntar în acțiunile lor de cunoașterea naturii reale a preparatului administrat. Spre exemplu, o asistentă s-ar putea să se comporte diferit când face o injecție cu placebo față de cea cu medicament. Sau un medic s-ar putea să formuleze întrebări care-l dau de gol, de genul „și tot vă doare capul, nu-i așa?”, fiind conștient că omul din fața lui a luat doar placebo. Nu mai vorbesc de erorile voluntare, făcute de cei care au interese sau preconcepții legate de cura respectivă. Din aceste motive, într-un studiu ideal ar trebui ca și cei care manevrează preparatele și datele să fie „orbi”. Cu alte cuvinte, să nu știe dacă în fiola bolnavului X e placebo sau medicament. Se pot folosi coduri a căror cheie se deschide doar la final. Acestea sunt studiile dublu-orb.

5. La fel de important este să se reducă, pe cât posibil, numărul de variabile care pot influența rezultatul în mod aleator. Ideal ar fi să existe o singură variabilă care este studiată. De exemplu, s-ar putea ca tableta să aibă efect doar la cefaleea de tip migrenos, și nu la cea cauzată de probleme de coloană cervicală, sau de probleme din sfera ORL, sau oftalmologice ș.a.m.d.. Dacă, în mod întâmplător, în lotul care a primit placebo există foarte mulți migrenoși, iar în lotul care a primit tableta reală există foarte puțini, e posibil să concludem în mod eronat că tableta nu are niciun efect. Din acest motiv, se caută ca loturile să fie întotdeauna cât mai omogene ca vârstă, sex, afecțiune, stadiul afecțiunii etc.. Cu cât sunt mai apropiate, cu atât putem izola mai bine o variabilă pe care testăm efectul noului drog. A nu face această izolare a variabilei te pune în postura unui individ aflat în fața unei mașinării complicate despre care nu știe nimic, dar la care în mod întâmplător obține un efect după ce apasă la nimereală pe 50 de butoane. Nu are de unde să știe care combinație și în ce ordine a fost eficientă, sau măcar dacă el a determinat efectul respectiv sau era preprogramat.

6. Pentru a avea într-adevăr certitudinea că ai un preparat eficient, nu sunt necesare doar condițiile stricte de mai sus (dublu orb, controlat placebo, izolare variabilă …) ci este necesară și o explicație a mecanismului prin care acționează acea terapie. Ulterior mecanismul în sine se poate testa prin alte metode, pentru a se vedea dacă e ceva real și funcțional, dacă este „cauza” vindecării sau este doar o corelație accidentală. Este adevărat că au existat și descoperiri accidentale (nu puține), însă și pentru acelea s-a găsit ulterior mecanismul de acțiune. Magia nu este un răspuns.

Caracteristica fundamentală a terapiilor care chiar funcționează este aceea că le regăsim confirmate în studiile efectuate conform criteriilor de rang înalt de mai sus. Prin eliminarea „zgomotului” statistic și a deviațiilor inerente unei științe care nu este tocmai exactă, ca matematica, se ajunge la concluzii ferme. În schimb, cu cât o terapie este mai puțin eficientă, sau ineficientă, cu atât mai mult va rămâne repetentă la acele criterii „pretențioase” și se va baza doar pe nivelul bazal. Am dat deja exemplul homeopatiei, care pe lângă faptul că este total ineficientă, este și de un ridicol care frizează absurdul. Pretențiile sale nu pot decât să stârnească ilaritate.

Acupunctura are o presă mai bună, în general, și inspiră mai multă încredere atât în rândurile specialiștilor cât și ale publicului larg. E posibil să fie din cauza faptului că pretențiile sale nu sunt chiar atât de comice și absurde ca ale homeopatiei. Sau poate pentru că este mai veche, și oamenii tind să respecte vechimea și tradiția. Sau poate pentru că provine din Asia, și există un snobism al occidentalilor care văd ceva teribil de profund în toate misticismele asiatice, parcă ar fi mai de soi decât ale lor. În paranteză fie spus, se pare că nu este  nici atât de veche pe cât se crede, și inițial nu avea nimic comun cu ceea ce se practică astăzi.

Ceea ce este însă clar, este că din punct de vedere al criteriilor de rigurozitate stabilite mai sus, stă la fel de prost ca și homeopatia. Există relatări de tip anecdotic cu duiumul, există studii care arată că este mai eficientă decât lipsa tratamentului. În schimb, de la punctul 3 în jos, acolo unde se cerne grâul de neghină, dă numai rateuri, demonstrând-se astfel faptul că nu are efect în sine și că intră cu succes în categoria woo-woo.

Puțini oameni știu că toată povestea cu meridianele și energia a fost născocită de un francez abia în secolul XX. Tradițional, se foloseau ace înfipte fie în pielea capului, fie în zona care era dureroasă. Tot un francez a născocit și acupunctura auriculară în 1957. Cred că nu mai e nevoie să spun că nu există niciun fel de dovadă sau bază științifică pentru existența imaginarei energii qi sau a meridianelor. Nu e de mirare că s-au descris (mai bine zis născocit, ex burtibus), aproape 2000 de puncte de acupunctură. Practic, rămâne extrem de puțin spațiu pe pielea unui individ pe care cineva să nu-l fi considerat drept un punct energetic special. 😆

Ce arată studiile? În primul rând, trebuie spus că cele mai multe sunt de foarte proastă calitate, efectuate de practicanți ai metodei convinși de eficacitatea ei, și asupra unor pacienți care și ei sunt convinși de eficacitatea ei (e greu să lămurești un om cu toți boii acasă să se lase înțepat aiurea pentru un studiu). Ca urmare, cam toate studiile care arată eficacitatea metodei suferă prin faptul că se încadrează abia la punctul 1 sau punctul 2 din lista de mai sus. Nu au fost făcute cu raportare la un lot placebo, nu sunt dublu orb (nici nu poți face dublu orb, pentru că cel care inserează sau nu acul știe ce face), și, evident, nu există vreun mecanism rezonabil propus. Totuși, există și câteva studii mai serioase, efectuate „ca la carte”, ale căror concluzii sunt clare:

• eficacitatea este aceeași cu a tratamentului placebo (ace false care nu penetrează pielea)
• eficacitatea este aceeași indiferent de punctele care sunt stimulate (inserția acelor în puncte nespecifice are același efect)
• eficacitatea este mult mai mare la pacienții care nu sunt înțepați propriu-zis sau sunt înțepați în puncte incorecte, însă își închipuie că s-a făcut totul corect, decât la pacienții cărora li s-a făcut corect dar au fost informați că pielea nu a fost penetrată
• mecanismul intim de acțiune este cel al secreției de endorfine, care apare în general atunci când individul se așteaptă la ceva „bun” (și animalele le secretă când anticipează o recompensă, hrană de exemplu)
• o altă parte a efectului este datorată focusării cerebrale pe fenomenul mai recent, mai intens (dacă ai o durere de cap și-ți dai cu ciocanul peste deget îți va trece durerea de cap)
• folosirea unor SCOBITORI în locul acelor de acupunctură are exact același efect, atâta vreme cât individul crede că s-a efectuat manevra standard de acupunctură
• eficiența este limitată doar la stări cu un substrat psihologic și cu o componentă subiectivă majoră
• nu poate modifica analize obiective sau cursul normal al unei afecțiuni organice

Repet pentru a fi foarte clar: nu are nicio importanță UNDE introduci acele. Nu are nicio importanță DACĂ le introduci sau nu, atâta timp cât individul crede că le-ai introdus. Efectul este pur placebo, având toate caracteristicile tipice ale acestui mecanism.

Înseamnă asta că acupunctura nu funcționează? Depinde ce se înțelege prin „funcționează”. În anumite stări de disconfort, cefalee, lombalgii, greață și alte acuze subiective similare, acupunctura ameliorează starea individului care crede în valabilitatea metodei. Însă ameliorarea nu este superioară celei care s-ar obține prin înțeparea pielii la întâmplare cu niște scobitori. Evident, nici nu poate fi vorba de tâmpenii gen energie qi și meridiane blocate, alea sunt basme. Pun pariu că cel mai fantastic efect se obține dacă-i spui pacientului că urmează să efectuezi o manevră de acupunctură specială, cu niște ace foarte scumpe tocmai aduse din Canada. 😛