O zi de lucru

Având în vedere calitățile și defectele mele native, s-ar putea ca meseria de medic să nu fi fost cea mai strălucită alegere, și spun asta cu toate că mă consider suficient de bine pregătit profesional. Fără îndoială că aș fi reușit mult mai mult în domenii mai strâns legate de științele exacte, unde am excelat întotdeauna. Pe de altă parte, dintre toate ramurile medicale, neurologia este singura care mi se potrivește, și dacă aș fi din nou student la medicină, aș alege-o din nou, fără ezitare. Înțelegerea modului în care lucrează sistemul nervos central și tabloul patologiei neurologice mă fascinează la fel de mult ca pe vremea când făceam cunoștință cu scrierile lui Oliver Sacks” Ați citit The Man Who Mistook his Wife for a Hat? Dacă nu, merită să o faceți. Sunt niște descrieri de cazuri care te lasă cu gura căscată. Ați văzut excepționalul film bazat pe una din experiențele sale, Awakenings, cu Robert de Niro și Robin Williams? Adăugați-l pe listă.

Dacă neurologia vi se pare plictisitoare, este un moment potrivit să închideți pagina. 🙂

Pentru cei care n-au dat bir cu fugiții, voi descrie pe scurt două cazuri noi pe care le-am văzut într-o singură zi, săptămâna trecută. Doi pacienți din două colțuri diferite ale țării, cu o patologie complet diferită, diagnosticați în aceeași dimineață. Dacă e ceva interesant sau nu – fiecare va trage propriile concluzii. Pentru mine răspunsul este DA.

Cazul 1. Acesta m-a deranjat destul de mult, ca medic care a preferat să rămână în România, pentru că aruncă o lumină proastă asupra unor colegi. E vorba despre un tânăr de 24 de ani, F. B., care a venit însoțit de părinții săi. Acesta se plângea de perioade extinse (de ordinul săptămânilor) în care avea mari tulburări de echilibru, urmate de perioade de „liniște”, stare în care s-ar fi aflat de prin februarie (deci de vreo jumătate de an). Tulburările de echilibru pot avea foarte multe cauze, printre cele mai frecvente numărându-se patologia urechii interne. Timp de 6 luni de zile tânărul a umblat pe la 3 medici ORL și 2 neurologi, care l-au diagnosticat cu sindrom Ménière și l-au tratat ca atare, fără succes.

Pentru mine, diagnosticul respectiv suna mai mult decât ridicol. În boala Ménière simptomatologia și evoluția sunt cu totul diferite. Există tulburări de auz și tinnitus, lucruri pe care tânărul nu le avea. De când a intrat pe ușă, am observat prezența unui nistagmus (mișcări involuntare ale globilor oculari, sacadate). Într-o afecțiune vestibulară de tip periferic, așa cum este Ménière, tulburările de echilibru tind să fie sistematizate (individul deviază într-o direcție anume), și nistagmusul este orizontal. În cazul lui F. B., devierile erau nesistematizate și nistagmusul vertical și girator. Ca să vă faceți o idee cum arată un nistagmus vertical, pun și un clip de pe YouTube mai jos, cu mențiunea că F. B. avea mișcări mult mai ample, la ambii ochi.

Tipul acesta de nistagmus sugerează o leziune centrală, la nivelul trunchiului cerebral, locul din care pornesc nervii respectivi. Mergând mai departe, am găsit o sumedenie de alte semne neurologice cât se poate de clare care indicau leziuni centrale extinse. Reflexele cutanate abdominale abolite, semnul Babinski, exacerbarea reflexelor osteotendinoase, prezența unui evident clonus plantar și rotulian. Sigur că pentru Dvs., cei care citiți aceste rânduri, probabil că cele de mai sus nu înseamnă nimic, însă pentru un medic neurolog sau chiar un student bun de anul V, sunt un fel de abecedar al neurologiei. Și nu sunt lucruri dificil de observat, cu condiția să le cauți. Iată, de exemplu, cum arată un clonus plantar – veți fi de acord că odată ce îl vezi îl vei recunoaște cu ușurință:

Asocierea tuturor semnelor de mai sus, plus altele pe care nu le mai amintesc, plus tipul de evoluție cu perioade de exacerbare urmate de remisiuni, este foarte caracteristică unei afecțiuni grave denumite scleroza multiplă (denumiri alternative folosite popular – scleroza în plăci, leuconevraxita). Cu toate că părinții au refuzat inițial să creadă într-un asemenea diagnostic (conform principiului „nu ni se poate întâmpla chiar nouă”), pentru mine confirmarea plăcilor demielinizante de la examinarea RMN, sosită peste câteva ore, a fost doar o formalitate.

Două lucruri ar fi de menționat aici, ca deosebite. În primul rând, tendința extraordinară a individului de a asocia orice boală cu un anumit eveniment. Tendința aceasta stă și la originea superstițiilor, de multe ori. Găsim modele și cauze chiar și acolo unde nu există. De exemplu, în pofida explicațiilor pe care le-am dat legate de etiologia sclerozei multiple, atât tânărul cât și părinții săi au continuat să susțină că boala a fost cauzată de faptul că ar fi băut ceva foarte rece după un meci de fotbal. În al doilea rând, este îngrijorător și rușinos faptul că acest tânăr a fost văzut de doi neurologi care, aparent, nu și-au dat osteneala să-i examineze și membrele inferioare, sau să se uite mai cu atenție la ochi. Sau, poate, erau foarte prost pregătiți, ceea ce este și mai grav. Este cam ca și cum un mecanic auto nu ar recunoaște o pană de cauciuc. 😥

Cazul 2. Voi începe cu o paranteză. Dacă cineva m-ar întreba care este cel mai faimos caz din istoria neurologiei, probabil că aș vorbi despre Phineas Gage.

Acesta avea 25 de ani în 1848, când a suferit un accident cu totul neobișnuit. Lucrând la dinamitarea unui versant muntos pentru extinderea unei căi ferate, a folosit un drug metalic pentru a îndesa materialul explozibil în gaura din rocă. S-a produs o explozie care a proiectat obiectul cilindric metalic la 100 de metri distanță, trecând prin capul domnului Gage.

Gaura de intrare a fost la nivelul obrazului, a distrus parte din orbita stângă și parțial lobii frontali (zona prefrontală) – dreptul mai mult decât stângul. Nu au fost atinși centri vitali. Având o constituție foarte solidă și poate și un dram de noroc, a supraviețuit infecțiilor care au urmat și din punct de vedere fizic a fost recuperat integral, singurul defect fiind, evident, pierderea vederii la ochiul stâng. Craniul a fost conservat și este studiat și în ziua de astăzi, la mai bine de 150 de ani distanță. Cazul este remarcabil prin ceea ce s-a petrecut cu personalitatea pacientului după acel accident. Deși fizic nu avea probleme, deși era la fel de inteligent ca și înainte de accident, familia și apropiații susțineau că nu mai este același om. Întregul său comportament era diferit. Dintr-un om muncitor, politicos, ordonat, credincios, meticulos, sensibil, moral … devenise un individ delăsător, irascibil, dezordonat, dezinteresat, care jignea pe cei din jur, instabil, concediat de peste tot unde a încercat din cauza temperamentului și apucăturilor insuportabile pentru cei din jur. Practic, nu mai era același om. Cazul a fost descris amănunțit nu doar în tratate neurologice, ci și în literatura de popularizarea a științei. Probabil cel mai bine a făcut-o Antonio Damasio în cartea sa Descartes’ Error – Emotion, Reason and the Human Brain.

În ziua de astăzi, asemenea modificări comportamentale ca rezultat al unor leziuni cerebrale nu mai stârnesc uimire, sunt de-a dreptul banale. Altfel stăteau lucrurile în secolul al XIX-lea, când se cunoștea foarte puțin despre creier. Mai mult decât atât, majoritatea specialiștilor încă era de părere că funcțiile care țin de personalitate sunt ceva separat de creier, sau eventual ceva situat foarte difuz, nelocalizat. Acum știm cu destulă claritate că anumite arii sunt răspunzătoare de anumite funcțiuni de ordin superior, și distrugerea lor va duce la pierderea sau modificarea acelor funcțiuni și nu a altora. Printre cele mai importante zone cu implicații de acest tip se numără și zona prefrontală, situată la baza lobilor frontali, în vecinătatea orbitelor.

Pacientul pe care l-am văzut este un domn în vârstă de 50 de ani, M. P., de profesie inginer. Înainte de a-l vedea pe dânsul, a intrat separat soția lui în cabinet, să mă avertizeze că bărbatul seamănă doar vag cu ceea ce era soțul ei cu un an în urmă. Spre deosebire de Phineas Gage, domnul M. P. nu suferise niciun soi de traumatism și nu se știa bolnav cu nimic. O tomografie cerebrală efectuată cu aproximativ 6 luni în urmă era normală, analizele de sânge normale și ele. Totuși, bărbatul descris ca „pâinea lui Dumnezeu” de familie și apropiați, era acum … altcineva. Dezinhibat, cu un limbaj obscen, bețivan, dezinteresat de soarta copiilor, aparent fără respect pentru legi sau norme sociale de orice fel. Ca un amănunt amuzant pentru toată lumea, mai puțin pentru soția lui, se masturba fără jenă de câte ori apărea vreo „bunăciune” la televizor, indiferent de cine era prin preajmă. La intrarea în cabinet, prima sa replică a fost „Hei, doctore, ce p**a mea vrei?”, însă spusă pe un ton indiferent, de parcă ar fi rostit ceva de genul „Hei, cine crezi că ia campionatul?”

Examinarea neurologică a fost complet normală de această dată. Nu am observat nici măcar tulburări de memorie sau logică la întrebările pe care i le-am adresat. De fapt, pentru mine, care îl vedeam pentru prima dată, părea ca un individ absolut normal, însă lipsit de bun simț, un soi de cocălar ca mulți alții. Ori, conform spuselor soției, „adevăratul” ei soț era exact opusul și fusese toată viața un dușman al acestui tip de comportament… până în urmă cu un an, când a început treptat transformarea. Examinarea RMN a evidențiat o atrofie a zonelor prefrontale, mai exprimată pe dreapta. Urmează să se facă și alte teste, inclusiv unul psihologic amănunțit, dar pe moment diagnosticul cel mai probabil este de demență fronto-temporală (o formă a ei se numește boala Pick, e din același grup cu demența de tip Alzheimer).

Văzând cazuri precum cel de mai sus, întotdeauna m-am întrebat cum mai poate cineva să creadă în concepțiile dualiste?! Cum poate să creadă că există un suflet separat de creier și care nu ar fi generat de acesta? Cum poate exista un suflet care să fie „judecat” pentru comportamentul său din timpul vieții, din moment ce acel comportament, precum și toate concepțiile individului sunt evident legate de niște celule cerebrale? Pentru a se apropia de ceea ce denumim suflet, respectiva entitate ar trebui să conțină identitatea celui răposat, memoriile lui, și personalitatea lui. Însă avem dovada clară că toate aceste funcții sunt produse cerebrale care pot fi distruse sau alterate în diferite boli. Ce „știe” sufletul unui copil care a murit la 3 ani? Face pipi pe el în rai? Ce știe sufletul unui dement? Ce ne facem cu cei care devin alți oameni, precum domnul de mai sus? Dar cu schizofrenii cu personalități multiple, care este „judecată”? În clipa în care tot ceea ce te definește ca individ se poate schimba printr-o simplă leziune cerebrală, cum mai poate exista pretenția că identitatea ta nu ar fi generată de creier? Este adevărat că nu se cunoaște exact mecanismul prin care celulele cerebrale și conexiunile lor realizează ceea ce putem denumi conștiință, personalitate, identitate, amintiri … însă pare dincolo de orice îndoială că „producătorul” lor este creierul. Când creierul nu mai există, nu mai există nimic din ceea ce a fost personalitatea celui dispărut.